Risicomanagement in de zorg: van horizontaal naar integraal

Horizontaal Toezicht (HT) in de zorg is hot! Na de medisch specialistische zorg is nu ook de GGZ aan de beurt. In de media lezen we vooral de succesverhalen van ziekenhuizen. Geen wonder dat GGZ-instellingen staan te popelen om mee te doen. Achter de schermen wordt er echter wel degelijk geklaagd. Dat de administratieve lasten eerder toenemen dan afnemen, in ieder geval in de eerste jaren. Dat de zorgverzekeraar een te grote stempel drukt op het ‘hoe’. Dat de accountantskosten alleen maar stijgen.

Baten zijn er ook zeker, maar het lijkt legitiem om de vraag te stellen of de kosten wel opwegen tegen die baten. En zo ja, op welke termijn die baten te verwachten zijn en de kosten terugverdiend worden.

Wat houdt het eigenlijk in: ‘Horizontaal Toezicht’ (HT)? Het klinkt misschien als iets heel bijzonders maar in feite komt het neer op het beheersen van het declaratieproces en daarmee borgen dat declaraties correct zijn, zodat de zorgverzekeraar daarop kan steunen en geen achterafcontroles hoeft uit te voeren.

Ervan uitgaande dat een zorgorganisatie al zijn processen goed wil beheersen, hoe zinvol is het dan om al je aandacht te richten en je dus te beperken tot het declaratieproces? Kun je het niet beter meteen integraal aanpakken? De meeste zorginstellingen hebben immers al het nodige geregeld qua risicomanagement: binnen het kwaliteitsmanagementsysteem, veiligheidsmanagementsysteem, interne controlefunctie, via de privacy officer. Zitten zij te wachten op nog weer een extra lap in de lappendeken? Of is dit een goede gelegenheid om er eens goed voor te gaan zitten, te kijken wat er allemaal al beschikbaar is en waar de hiaten nog zitten. En daar dan niet een aparte lap van maken maar er een geïntegreerd, gestructureerde beschermende deken van breien.

Integraal risicomanagement

Bij integraal risicomanagement is het belangrijk om te redeneren vanuit de doelstellingen. Van de organisatie, van de processen, van projecten. In geval van HT gaat het dan om het declaratieproces. Een procesrisico kan zijn dat er zorg gedeclareerd wordt terwijl dat niet is toegestaan.

Bij het in kaart brengen van de risico’s bij HT wordt echter vaak uitgegaan van normen waaraan voldaan moet worden. Een voorbeeld is dat een polikliniekbezoek alleen gedeclareerd mag worden als er face-to-face contact is geweest tussen patiënt en een daartoe bevoegd persoon. Of dat polikliniekbezoeken niet gedeclareerd kunnen worden in combinatie met een vorm van opname. En zo zijn er nog veel normen waar een polikliniekbezoek aan moet voldoen om te kunnen declareren.

Nu kun je natuurlijk elke afzonderlijk norm naar een risico vertalen, maar dat zijn geen procesrisico’s. Uiteindelijk komt het neer op één en hetzelfde procesrisico. Wat kan er fout gaan in het proces waardoor de doelstellingen van dat proces niet gehaald worden? En hoe borgen we in het proces dat het niet fout gaat, of dat we het snel ontdekken en herstellen als het toch een keer fout gaat? Het voldoen aan alle onderliggende normen is precies dat: onderliggend. Die normen moeten goed ingebouwd worden in de registratiesystemen, zeker. En ook periodiek getest worden. Maar het niet voldoen aan het groot aantal verschillende normen betekent niet veel procesrisico’s. De beheersmaatregelen zijn immers in essentie gelijk

Door te kiezen voor een integrale aanpak van risicomanagement wordt de onderlinge samenhang tussen de risico’s en tussen de verschillende processen inzichtelijk en overzichtelijk. Dit zorgt voor minder faalkosten, is efficiënter en ondersteunt de besluitvorming op alle niveaus in de organisatie.